HOME
BOARD MEMBERS
SERVICES
TELEHEALTH SERVICES
GALLERY
CONTACT US
Customer Registration
Participant Registration Form (పార్టిసిపంట్ రిజిస్ట్రేషన్ ఫారం)
Your Login ID (మీ లాగిన్ ఐడి)
Password (పాస్వర్డ్)
Name (పేరు)
Surname (ఇంటిపేరు)
Gender (లింగము)
Male (పురుష)
Female (స్త్రీ )
Age (వయస్సు)
Date Of Birth (పుట్టిన తేది)
Ocupation (వృత్తి)
Mobile No(ఫోన్)
E-Mail (ఇ-మెయిల్:)
Internet/Wifi (ఇంటర్నెట్ / వైఫై)
Yes (ఉన్నది )
N0 (లేదు)
WhatsApp (వాట్సప్:)
Yes (ఉన్నది )
No (లేదు)
Place (ఊరు)
Mandal (మండలం)
District (జిల్లా)
Pincode (పిన్ కోడ్:)
Preliminary health Data (ప్రాథమిక ఆరోగ్య సమాచారం)
Marital Status (వైవాహిక స్థితి)
Married (వివాహితులు)
Un Married (అవివాహితులు )
Food Habit (ఆహార అలవాటు)
Veg (శాఖాహారం )
Non-Veg (మాంసాహారం)
Smoking (ధూమపానం)
Yes (ఉన్నది )
No (లేదు)
Alcohol (మద్యపానం అలవాటు )
Yes (ఉన్నది )
No (లేదు)
Diabetes(Sugar Disease) (మధుమేహం/షుగర్ వ్యాధి )
Yes (ఉన్నది )
No (లేదు)
Sugar-Mention Duration (షుగర్-ఎంతకాలముగా ఉంది)
Hypertension (BP) (రక్తపోటు/బిపి)
Yes (ఉన్నది )
No (లేదు)
BP-Mention Duration (బిపి-ఎంతకాలముగా ఉంది)
Other health disorders, Mark if any (ఇతర ఆరోగ్య సమస్యలు, ఏదైనా ఉంటే గుర్తించండి)
Heart Disease (గుండె వ్యాధి)
Brain Disease (మెదడు వ్యాధి)
Lung Disease (ఊపిరితిత్తుల వ్యాధి )
Liver Disease (కాలేయ వ్యాధి)
Kidney Disease (కిడ్నీ వ్యాధి )
Thyroid Disease (థైరాయిడ్ వ్యాధి)
Vision Defects (దృష్టి లోపాలు)
Dental Problem (దంత సమస్య)
Brief Description of Health Condtion (ఆరోగ్య పరిస్థితి యొక్క సంక్షిప్త వివరణ:)
Payment Details:Only Digital payments are accepted. Amount towards enrollment is Rs : 2,000(చెల్లింపు వివరాలు: డిటియల్ చెల్లింపు మాత్రమే అంగీకరించబడుతుంది, నమోదు కోసం చెల్లింపు మొత్తం రూ: 2,000)
Phonepe / Google Pay to Mobile No:76739 44749 (OR)
Pay to: SRI BALAJI CLINIC, HDFC BANK, LAKHSMIPURAM, GUNTUR, A/C No : 50200049424103, IFSC CODE : HDFC0000189
Date Of Payment (తేదీ)
Transaction ID (లావాదేవి ఐడి)
Introducer Name(పరిచయస్తుని పేరు)
Introducer Mobile (పరిచయస్తుని ఫోన్ నం)
I agree to the
Terms and conditions
of Danar Health Services.(నేను దానార్ ఆరోగ్య సేవల యొక్క
నిబంధనలు మరియు షరతులను
అంగీకరిస్తున్నాను.)
